1.家长姓名[填空题]*
_________________________________
2.家长手机[填空题]*
_________________________________
3.孩子姓名[填空题]*
_________________________________
4.孩子性别[单选题]*
○男
○女
5.孩子年龄（填阿拉伯数字，如12）[填空题]*
_________________________________
6.孩子所在年级[单选题]*
○2026级原六年级
○2026级原七年级
○2026级原八年级
7.孩子所在班级[单选题]*
○1班
○2班
○3班
○4班
○5班
○6班
○7班
○8班
○9班
○10班
○11班
○12班
○13班
○14班
○15班
○16班
以下各项目，是对孩子假期居家学习生活情况的信息调查。请家长根据实际情况填写，仅为了解真实情况，便于以后更好的开展家校共育工作，您的信息不会被他人看到，请放心填写。
8.制定假期学习计划，并落实。[单选题]*
○A很好
○B一般
○C较差
9.与家长相处和谐，交流顺畅。[单选题]*
○A很好
○B一般
○C较差
10.帮助家长做家务，参与社会实践活动[单选题]*
○A很好
○B一般
○C较差
11.完成假期作业，并有效自学。[单选题]*
○A很好
○B一般
○C较差
12.坚持阅读有益的课外读物。[单选题]*
○A很好
○B一般
○C较差
13.坚持体育锻炼。[单选题]*
○A很好
○B一般
○C较差
14.坚持音乐，美术等兴趣爱好。[单选题]*
○A很好
○B一般
○C较差
15.有节制地使用手机及电子产品，每天不超过1小时。[单选题]*
○A很好
○B一般
○C较差
16.不随便外出，外出时告知父母去向，按时回家。[单选题]*
○A很好
○B一般
○C较差
以下各项目，是家长的自我评价。请家长根据假期期间与孩子相处和教育的实际情况填写，仅为了解真实情况，便于以后更好的开展家校共育工作，您的信息不会被他人看到，请放心填写。
17.有家规，并有效执行。[单选题]*
○A很好
○B一般
○C较差
18.尊重孩子，耐心倾听，静心交流。[单选题]*
○A很好
○B一般
○C较差
19.与孩子相处融洽，不体罚或语言打击孩子。[单选题]*
○A很好
○B一般
○C较差
20.能每天抽点时间陪伴孩子或尽量的陪伴孩子。[单选题]*
○A很好
○B一般
○C较差
21.以身作则，有节制的使用手机等电子产品。[单选题]*
○A很好
○B一般
○C较差
22.能坚持阅读和自我提升，做好孩子的榜样。[单选题]*
○A很好
○B一般
○C较差
23.能经常对孩子进行防溺水，防疫等安全卫生教育。[单选题]*
○A很好
○B一般
○C较差
○A很好
○B一般
○C较差
宝贵建议。
您对新学期家校共育工作有什么宝贵的建议：
